Castellano English
GUIA DOCENT
PRÀCTIQUES ASSISTENCIALS II
Coordinació:
NABAL VICUÑA, MARIA
Any acadèmic 2019-20
GUIA DOCENT: PRÀCTIQUES ASSISTENCIALS II 2019-20

Informació general de l'assignatura
DenominacióPRÀCTIQUES ASSISTENCIALS II
Codi100527
Semestre d'imparticióANUAL -ESTUDIS DE GRAU- JUN/SET
Caràcter
Grau/MàsterCursCaràcterModalitat
Grau en Medicina3OBLIGATÒRIAPresencial
Nombre de crèdits assignatura (ECTS)9
Tipus d'activitat, crèdits i grups
Tipus d'activitatPRACLIN
Nombre de crèdits9
Nombre de grups1
CoordinacióNABAL VICUÑA, MARIA
Departament/sMEDICINA
Informació important sobre tractament de dadesConsulteu aquest enllaç per a més informació.
Idioma/es d'imparticióCatalà i castellà
Professor/a (s/es)Adreça electrònica professor/a (s/es)Crèdits impartits pel professoratHorari de tutoria/lloc
BARRIL FARRE, SILVIAsilvia.barril@udl.cat2,5
CRAVER I HOSPITAL, LOURDES SUSANAlourdes.craver@udl.cat,5
DALMASES CLERIES, MIREIAmireia.dalmases@udl.cat,5
GOMEZ ARBONES, XAVIERxavier.gomez@udl.cat1
HERNANDEZ GARCIA, MARTAmarta.hernandez@udl.cat2,5
HERNÁNDEZ MARTÍN, MARIA ISABELisabel.hernandez@udl.cat2,5
LACASTA GARCÍA, JOSÉ DANIELjosedaniel.lacasta@udl.cat1,5
LEON VALLES, MIGUELmiguel.leon@udl.cat,5
MARTIN CONDE, MARIA LUISAmarialuisa.martin@udl.cat3,5
MIRA FLORES, MOISES JOSEmoises.mira@udl.cat,5
MORALES RULL, JOSE LUISjoseluis.morales@udl.cat2,5
NABAL VICUÑA, MARIAmaria.nabal@udl.cat10,5
PIFARRE TEIXIDO, RICARDricardo.pifarre@udl.cat2,5
PIQUE GILART, MANUELmanel.pique@udl.cat1,5
PIÑOL FELIS, MARIA CARMENcarme.pinyol@udl.cat,5
PLANA BLANCO, ANTONIO VALENTIantoni.plana@udl.cat,5
PLANELLA DE RUBINAT, MONTSERRATmontserrat.planella@udl.cat2,5
POLANCO ALONSO, DINORAdinora.polanco@udl.cat1,5
REÑÉ ESPINET, JOSEP MARIAjosepmaria.rene@udl.cat3,5
RIUS RIU, FERRANferran.rius@udl.cat1,5
SACRISTAN GARCIA, OSCARoscar.sacristan@udl.cat3,5
SALUD SALVIA, MARIA ANTONIAantonia.salud@udl.cat1,5
SANTOS REY, MARÍA DOLORESlola.santos@udl.cat3,5
TOMÁS QUEROL, CARLOScarlos.tomas@udl.cat3,5
VENA MARTINEZ, ANA BELÉNanabelen.vena@udl.cat,5
Informació complementària de l'assignatura

En  3er  curs de Medicina es pretén ampliar l’experiència de cursos passats d’estances clíniques. Aquestes estances clíniques consistiran en dues rotacions: una curta de dues setmanes i una llarga de quatre setmanes. L ‘intenció és que pugueu adquirir competències eminentment pràctiques: anamnesi, exploració física i judici clínic.

L’experiència de fer estances clíniques a la nostra facultat es va engegarà al curs acadèmic 2006-2007 i des de llavors a estat molt ben valorada per l’estudiant segon les enquestes de satisfacció realitzades.

Els crèdits docents corresponents a Practiques Assistencials II formen part del projecte docent global de la Facultat de Medicina de la UdL dintre del mòdul docent 3: Formació Clínica (139 ECTS).

La carrega docent corresponent a Practiques Assistencials II és de 9 ECTS.

Es tracta d’ una assignatura obligatòria y de caràcter presencial.

Les activitats formatives es desenvoluparan mitjançant la participació en la activitat clínica d’un equipo assistencial als serveis de: Urgències, Cardiologia, Digestiu, Endocrinologia, Medicina Interna, Nefrologia,  Oncologia, Pneumologia,   Unitat de Malalties infeccioses, y Cures Pal·liatives.

El calendari de pràctiques inclou dues rotacions per dos serveis diferents: una de 30 dies i altra  de 15 dies  La assignació de los alumnes a cada servei es aleatori. D'acord amb la normativa de la universitat de Lleida no es permet realitzar les pràctiques corresponents a aquesta assignatura en els mesos d'estiu ni en centres aliens a la UdL

L'avaluació d’aquesta matèria, d’acord amb les  directives generals aprovades a la Junta de Facultat,  es realitzarà mitjançant la participació de l’alumne en la activitat clínica del equipo assistencial al que hagi estat assignat i  la realització d’històries clíniques complertes que incloguin: anamnesi, exploració física detallada, anàlisis de les exploracions complementàries disponibles, judici clínic de sospita i possibles tractaments. Cada alumne serà avaluat pel tutor. Aquesta avaluació suposa el 35% del total de la ECTS (90% avaluació de les competències i 10% de l’actitud)

Aquesta avaluació es complerta amb una proba d'avaluació de la competència a final de curs i que suposa el 60% del total de la ECTS. L’avaluació de competències clíniques objectiva i estructurada (sistema ACOE amb estacions de malalts simulats, d’exploració física, interpretació d’exploracions complementàries bàsiques i redacció d’informes clínics).

El 5% restant correspon a la participació en els seminaris de rentats de mans, conducta a seguir davant un aïllament i maneig de residus.

La redacció i anàlisis d’un cas significatiu durant les rotacions, que incorpori les exploracions complementàries és una activitat voluntària que pot contribuir a arrodonir la nota final de l'assignatura.

Per a superar la matèria s’haurà de superar en un 80 % els aspectes relacionats amb la integració de conceptes y la seva aplicació de forma transversal, així com superar la ACOE.

Així:

El dossier que se subministra a cada estudiant consta de:

 

 

Objectius acadèmics de l'assignatura

En  3er  curs de Medicina es pretén ampliar l’experiència de cursos passats d’estances clíniques. Aquestes estances clíniques consistiran en dues rotacions: una curta de dues setmanes i una llarga de quatre setmanes. L ‘intenció és que pugueu adquirir competències eminentment pràctiques: anamnesi, exploració física i judici clínic.

L’experiència de fer estances clíniques a la nostra facultat es va engegarà al curs acadèmic 2006-2007 i des de llavors a estat molt ben valorada per l’estudiant segon les enquestes de satisfacció realitzades.

Els crèdits docents corresponents a Practiques Assistencials II formen part del projecte docent global de la Facultat de Medicina de la UdL dintre del mòdul docent 3: Formació Clínica (139 ECTS).

La carrega docent corresponent a Practiques Assistencials II és de 9 ECTS.

Es tracta d’ una assignatura obligatòria y de caràcter presencial.

Les activitats formatives es desenvoluparan mitjançant la participació en la activitat clínica d’un equipo assistencial als serveis de: Urgències, Cardiologia, Pneumologia, Oncologia,  Endocrinologia, Medicina Interna, Nefrologia y Cures Pal·liatives.

El calendari de pràctiques inclou dues rotacions per dos serveis diferents: una de 30 dies i altra  de 15 dies . La assignació de los alumnes a cada servei es aleatòri

Així:

 

 

 

Competències

Basades en el catàleg de competències que ha d'assolir el llicenciat en medicina format en aquesta facultat, elaborat per la comissió de competències de la facultat de Medicina de Lleida i acceptats en junta de facultat.

1.Fer una anamnesi i una exploració física completa ("història clínica")

a) Fer una entrevista estructurada (segons model) en la que consti:

-edat i sexe del pacient

-antecedents ètnics i culturals

Per tal de:

-extreure les dades clíniques rellevants

-recollir i seleccionar i registrar la informació rellevant subministrada pel pacient i els seus acompanyants

-recollir les dades psicosocials significatives.

 

b) Fer una exploració física del pacient, general i per sistemes, i registrar-la de forma ordenada

 

Generalitats:

-Si el color de la pell es normal o hi ha pal·lidesa, cianosi o icterícia

-Si hi han estenocefàlies al coll o als plecs axil·lars o engonals

-El grau de consciència, si esta ben orientat i si la parla es o no comprensible.

-Si esta ben hidratat de pell i mucoses

 

Per aparells

                Respiratori:

-Si la percussió del tòrax es normal o existeix matadissa en alguna zona

-Si la auscultació respiratòria es normal o si hi han roncus, sibilants o crepitants

Circulatori:

-La pressió arterial

-Si el pols arterial perifèric es normal o feble, rítmic o arrítmic

-Si existeixen edemes i/o hipertensió venosa jugular

-Si els sorolls cardíacs son normals o existeix algun tipus de buf, als focus normals d’auscultació cardíaca

Digestiu:

-Si a la inspecció existeix circulació col·lateral

-Si a la auscultació abdominal el peristaltisme es normal o hi ha silenci abdominal o soroll de lluita

-Si la percussió abdominal es normal o si existeix ascitis i/o signe de rebot o be matadissa en alguna zona

-Si a la palpació hi ha hepatomegàlia i/o esplenomegàlia, o si existeix alguna massa abdominal

Genitourinari

-Si la percussió lumbar es normal o patològica

-Si a la palpació i percussió de l'hipogastri existeix un globus vesical

Sistema Nerviós:

-Si la exploració bàsica del camp visual es normal

-Si la exploració bàsica dels parells cranials I al XII es normal o no

-Si la força muscular, la marxa, la sensibilitat tàctil i dolorosa i els reflexes són normals o patològics

Aparell Locomotor:

-Si a la inspecció de l'esquena existeix cifosi o escoliosi

-Si a la exploració dels canells, la ma, els genolls, el turmell o el peu la mobilitat es normal

-Si a la exploració de la columna vertebral, la mobilitat de la columna cervical i lumbar, de l’esquena i els malucs es normal

2. Analitzar tota la informació disponible, actuar amb judici crític i prendre les decisions adients

3. Interpretar els resultats en consonància amb la clínica del pacient

4. Fer un informe clínic que sigui llegible i concís, on constin:

 

 

 

Continguts fonamentals de l'assignatura

1.- COMPETÈNCIES MEDICINA INTERNA- MALALTIES INFECCIOSES

Anamnesi i exploració física

Reconèixer la rigidesa meníngia

Reconèixer una pal·lidesa

Interpretar els resultats obtinguts en una analítica general, i en particular

Marcadors de malaltia inflamatòria: VSG, proteïna C reactiva, ferritina, etc.

Aplicar i avaluar una prova de tuberculina

Resultats dels cultius i les tincions

Resultats de les serologies

Interpretar un antibiograma

Aplicar i avaluar una prova de tuberculina

PRINCIPALS CONEIXEMENTS DE MALALTIES INFECCIOSES

  1. Valorar i establir el diagnòstic diferencial de les patologies infeccioses greus: sepsi, síndrome meníngia, diarrea aguda, pneumònia
  2. Diagnòstic diferencial d’una síndrome febril
  3. Detectar una tuberculosi i aplicar la pauta bàsica de tractament
  4. Utilitzar la quimioprofilaxi antituberculosa. Coneixement del efectes secundaris
  5. Reconèixer els signes de sospita d’una endocarditis bacteriana. Aplicar les mesures de profilaxi en les persones de risc (valvulopatia, cardiopatia congènita…)
  6. Aplicar els protocols de prevenció davant d’un cas de meningitis meningocòccica
  7. Aplicar les pautes de rehidratació en una gastroenteritis aguda no greu. Decidir quan és necessari utilitzar antibiòtics
  8. Diagnosticar clínica i analíticament una infecció d’orina. Utilitzar tractament antibiòtic quan calgui. Valorar aquelles situacions que requereixen estudi en un centre hospitalari
  9. Aplicar el consell mèdic a les pràctiques de risc per adquirir una infecció VIH i les mesures preventives adequades. Profilaxi post-contagi accidental o exposició a risc.
  10. Utilitzar correctament al menys un representant dels principals grups d’antibacterians: betalactàmics, macròlids i quinolones.

PRINCIPALS CONEIXEMENTS DE MEDICINA INTERNA

  1. Estudiar el malalt amb anorèxia i/o pèrdua de pes. Detectar indicis de malaltia neoplàsica o sistèmica. Realitzar un screening general bàsic.
  2. Sospitar una arteritis de l´artèria temporal en base a les manifestacions clíniques.

 

2.- COMPETÈNCIES SISTEMA NERVIÓS

 

Exploració Neurològica

Exploració parells cranials

Exploració llenguatge

Valoració grau de consciència

Exploració balanç motor

Exploració to muscular

Exploració marxa

Exploració sensibilitat

Exploració reflexes

Exploració sistema cerebelletós

Exploració sistema extrapiramidal

Exploració reflexe cutani plantar

Reconeixement de rigidesa meníngia

PRINCIPALS ENTITAS NOSOLÒGIQUES         

  • Malaltia cerebrovascular
  • Epilèpsia
  • Sd medul·lar
  • Polineuropatia aguda
  • Deteriorament cognitiu
  • Malalties desmielinitzants
  • Tremolor

 

3.- COMPETÈNCIES PNEUMOLOGIA

 

COMPETÈNCIA

Reconèixer la normalitat de l´exploració toràcica

Valorar una dinàmica respiratòria insuficient

Palpar les vibracions vocals

Reconèixer uns roncus, uns sibilants, uns estertors, un frec pleural i un buf pleural o tubèric

Reconèixer una cianosi

TÈCNIQUES

Realitzar un peak-flow

Interpretar les proves bàsiques del funcionalisme respiratori

Utilitzar inhaladors i aerosols

DIAGNÒSTIC DEL LABORATORI

Conèixer les indicacions d’una gasometria arterial

Interpretar els resultats obtinguts amb la gasometria

RADIOLOGIA

Interpretar la radiologia simple de tòrax

Interpretar l’anatomia bàsica a partir d’una TAC toràcica

PRINCIPALS CONEIXEMENTS DE PATOLOGIA RESPIRATÒRIA

  1. Valorar i establir el diagnòstic diferencial de les patologies respiratòries greus: dispnea, hemoptisi, insuficiència respiratòria aguda, embassament pleural, pneumotòrax
  2. Sospitar una MPOC en base als indicis clínics, confirmar el diagnòstic i usar els fàrmacs bàsics
  3. Sospita diagnòstica i confirmació de l’asma. Principals broncodilatadors
  4. Reconèixer els indicis que orienten a una síndrome d’apnea del son
  5. Diagnosticar una pneumònia en base a les dades clíniques i radiològiques. Aplicar el tractament antibiòtic i conèixer els criteris de derivació a un centre de referència.
  6. Detectar els signes d’alarma d’un càncer de pulmó
  7. Detectar els indicis d’una pneumopatia professional

 

4.- COMPETÈNCIES SISTEMA CARDIOVASCULAR

 

COMPETÈNCIA

Auscultació sorolls cardíacs

Prendre pressió arterial

Prendre pols arterial perifèric

Valoració d’edemes perifèrics

Valoració de trombosi venosa

Realització ECG

Interpretació ECG

 

Reconeixement i avaluació de situacions pròpies de l’especialitat

 

5.- COMPETÈNCIES APARELL DIGESTIU

COMPETÈNCIA

Valorar el peristaltisme intestinal

Detectar una circulació col·lateral

Palpar una hepatomegàlia

Palpar una esplenomegàlia

Percutir l'abdomen

Reconèixer si existeix ascitis

Reconèixer una massa abdominal

Explorar adenopaties inguinals

Dolor abdominal agut

Vòmits

Hemorràgia digestiva

Diagnosticar la cirrosi hepàtica en base a les dades clíniques i analítiques. Reconèixer les complicacions. Prevenir les causes evitables d´encefalopatia

Tractar una úlcera pèptica. Usar l´omeprazol

Tractar el restrenyiment: utilitzar els laxants bàsics

Bases del tractament de les hemorroides

Reconèixer els signes d´alarma d´una neoplàsia del tub digestiu (gàstrica o colònica)

Reconèixer una hepatitis aguda. Aplicar les normes preventiva respecte als familiars

Usar fàrmacs en el malalt amb hepatopatia

Fer una punció abdominal

Col·locar sondatges nasogàstriques

 

Eixos metodològics de l'assignatura

MODEL D’HISTÒRIA CLÍNICA

Pacient (inicials): AAA

Data: .1/11/2008

Història clínica: 1234567

Motiu de consulta

Home de 62 anys que ingressa per quadre de febre, dolor toràcic i dispnea de 3 dies d’evolució.

Antecedents familiars

- Pare mort als 73 anys de càncer de colon

- Mare morta als 83 anys, causa no coneguda. Era diabètica i hipertensa.

- Un germà mort als 64 anys de càncer de pulmó.

- Dos germans vius (59 i 57 anys) amb hipertensió arterial i una germana (54 anys) sana

- Esposa i dos fills sans

- Dues ties també diabètiques.

- No hi ha antecedents familiars d´hipercolesterolèmia, hiperuricèmia o tuberculosi.

Antecedents personals

- Refereix al.lèrgia a la penicil.lina (va fer una reacció cutània)

- Medicacions habituals: Enalarpil 5 mg, 1 comp/dia. Ingesta d´aspirina o altres antiinflamatoris de forma ocasional (1-2 al mes)

- Dieta habitual sense sal per a diabètics (cumpliment irregular)

- Fumador d´un paquet al dia dels 17 als 58 anys, a partir de llavors fuma entre 5-10 cigarretes al dia

- Enolisme de 40 grams d´alcohol al dia des dels 20 anys

- Ha treballat al camp tota la vida

- Natural de Mequinença, viu a Soses des dels 24 anys

- Viu amb l´esposa i un fill. No tenen animals a casa.

- Ritme intestinal regular, un cop al dia

- Ritme urinari, 3-4 cops al dia. Nictúria un cop cada nit.

- Activitat física notable, degut a la seva activitat laboral.

Antecedents patològics

- Apendicectomia als 14 anys

- Presenta tos i expectoració sobretot matutina des de fa uns 15 anys

- Va detectar-se hipertensió arterial fa 5 anys, començant tractament farmacològic amb controls posteriors on es detecta xifres tensionals que segueixen moderadament elevades (al voltant de 15 de màxima i 9 de mínima)

- Hiperglicèmia detectada fa 3 anys en un control rutinari. No ha presentat complicacions relacionades amb aquest fet. Tracta amb dieta de forma irregular.

Malaltia actual

Fa 3 dies, de forma brusca, inicia quadre de febre alta (fins a 38.5ºC) amb esgarrifances. Al dia següent inicia un dolor toràcic, a la base de l´hemitòrax dret, que augmenta amb la tos i la inspiració però no amb els moviments, i comença amb dispnea que ha anat incrementant-se fins a fer-se de petits esforços. També ha presentat tos i escassa expectoració blanca i ha continuat amb febre. Ha pres tractament únicament amb paracetamol. No s’ha acompanyat de nàusees, vòmits o diarrea, ni de manifestacions urinàries però sí ha tingut cefalea frontal bilateral, astènia i anorèxia.

Exploració física

Estat general afectat amb impressió de gravetat.

Freqüència cardíaca 112/minut; freqüència respiratòria 24/minut; tensió arterial 110/65.

Cianosi labial. No altres lesions cutànies o de mucoses.

Exploració del cap, boca, cara i conductes auditius normals

Coll: no es palpen adenopaties, no es palpa la tiroides.

Tòrax: morfologia normal, sense lesions cutànies, ritme respiratori regular. Palpació amb bona mobilitat dels dos hemitòraxs, vibracions pulmonars augmentades al terç inferior de l´hemitòrax dret. No es palpen adenopaties axil·lars ni supraclaviculars. Percussió: matidesa a la base de l´hemitòrax dret, resta clar pulmonar.

Auscultació respiratòria: s’ausculten crepitants a la base de l´hemitòrax dret, resta dels dos camps pulmonar amb murmuri vesicular normal.

Cor amb ritme regular, no s´ausculten bufs ni frecs.

Abdomen tou i depressible, no dolorós. Es palpa una hepatomegàlia de 2 cm, llisa i no dolorosa. No es palpa melsa ni altres tumoracions abdominals. Percussió timpànica. Percussió lumbar no dolorosa. Auscultació: peristaltisme conservat, no s´ausculten bufs abdominals.

Mobilitat de la columna conservada però amb palpació discretament dolorosa als espais intervertebrals a nivell cervical. Mobilitat de les articulacions de les extremitats conservada sense signes d´artritis. No presenta edemes ni lesions cutànies a les extremitats.

Neurològic: conscient i orientat, funcions superiors conservades. Parells cranials normals. No presenta signes meningis. Força conservada a les 4 extremitats. Reflexos bicipital, estiloradial, tricipital, rotular i aquil.lià presents i simètrics. Reflex cutàneo-plantar normal. Coordinació a braços i cames normal. Equilibri i marxa no explorables per la situació de gravetat del pacient. Sensibilitats dolorosa, artrocinètica i vibratòria conservades i simètriques.

Diagnòstic diferencial

Malalt amb hipertensió i hiperglicèmia que presenta febre, tos, expectoració i dolor pleurític dret de 3 dies d’evolució. Exploració física on destaca la impressió de gravetat, amb taquicàrdia, taquipnea i cianosi labial, juntament amb augment de les vibracions vocals, matidesa i crepitants a la base de l’hemitòrax dret; resta d’exploració general normal

Opcions diagnòstiques:

- Una bronquitis aguda, potser sobre una bronquitis crònica en un malalt fumador. La gravetat del procés i les troballes de la semiologia fan pensar que presenta una altra malaltia

- Una pneumònia, sembla el diagnòstic més probable. Les manifestacions clíniques, amb un quadre agut, juntament amb les troballes a l´exploració van a favor d´aquest diagnòstic.

- Una tuberculosi pulmonar, menys probable donat que es tracta d´un quadre clínic molt agut amb signes d´afectació pulmonar basal

- Un tromboembolisme pulmonar, també improbable donat que no te factors predisponents ni signes de trombosi venós profunda a les extremitats inferiors.

- Un embassament pleural, no obstant, la semiologia no és la pròpia d’aquest procés

Pla d´actuació:

- Analítica general (recompte leucocitari i fòrmula, hemoglobina, hematòcrit, glucosa, urea, sodi i potassi) i gasometria arterial

- Radiografia de tòrax

- La resta de les exploracions vindrien guiades pel resultat obtingut en aquestes exploracions inicials.

 

MODEL NOTA D’INGRÉS

Pacient (inicials): AAA

Data: .1/11/2008

Història clínica: 1234567

Motiu de consulta

Home de 62 anys que ingressa per quadre de febre, dolor toràcic i dispnea de 3 dies d´evolució.

Antecedents

Pare amb càncer de colon i germans amb càncer de pulmó. Història familiar de diabetis mellitus i hipertensió arterial.

Al·lèrgia a la penicil·lina (reacció cutània)

Hàbits tòxics: fumador, enolisme discret. Compleix criteris de bronquitis crònica

Hipertensió arterial des de fa 5 anys en tractament farmacològic

Hiperglicèmia que tracta amb dieta de forma irregular 

Malaltia actual

Fa 3 dies, de forma brusca, inicia quadre de febre alta (fins a 38.5ºC) amb esgarrifances. Al dia següent inicia un dolor toràcic, a la base de l´hemitòrax dret, que augmenta amb la tos i la inspiració però no amb els moviments, i comença amb dispnea que ha anat incrementant-se fins a fer-se de petits esforços. També ha presentat tos i escassa expectoració blanca, cefalea, astènia i anorèxia.

Exploració física

Estat general afectat amb impressió de gravetat. Freqüència cardíaca 112/minut; freqüència respiratòria 24/minut; tensió arterial 110/65. Cianosi labial.

Tòrax: vibracions pulmonars augmentades amb matidesa a la palpació i crepitants a l´auscultació al terç inferior de l´hemitòrax dret. Cor amb ritme regular, no s´ausculten bufs ni frecs. Abdomen tou i depressible, no dolorós, es palpa una hepatomegàlia de 2 cm, llisa i no dolorosa, resta normal. Exploració de l’aparell locomotor i del sistema nerviós sense anomalies.

Diagnòstic diferencial

- Infecció respiratòria: bronquitis aguda, pneumònia, tuberculosi pulmonar

- Tromboembolisme pulmonar

- Embassament pleural

Proves complementàries a realitzar

Analítica general i radiografia de tòrax. Resta de les exploracions segons el resultat obtingut en aquestes.

Tractament inicial

Donat que el diagnòstic més probable és el d´una pneumònia, es començarà un tractament antibiòtic (ceftriaxona i azitromicina) juntament amb un tractament simptomàtic (analgèsics, antitèrmics, oxigenoteràpia) i broncodilatadors inhalats.

Dieta hiposòdica per a diabètics. Controls de glicèmia, instaurant tractament amb insulina si les glicèmies són elevades

 

MODEL INFORME CLÍNIC

Pacient (inicials): AAA

Data ingrés: .1/11/2008                                Data alta: 3/11/2008

Història clínica: 1234567

Motiu de consulta

Home de 62 anys que ingressa per quadre de febre, dolor toràcic i dispnea de 3 dies d´evolució.

Antecedents

- Pare amb càncer de colon i germans amb càncer de pulmó.

- Història familiar de diabetis mellitus i hipertensió arterial.

- Al.lèrgia a la penicil.lina (reacció cutània)

- Hàbits tòxics: fumador, enolisme discret

- Cumpleix criteris de bronquitis crònica

- Hipertensió arterial des de fa 5 anys en tractament farmacològic

- Hiperglicèmia que tracta amb dieta de forma irregular

Malaltia actual

Fa 3 dies, de forma brusca, inicia quadre de febre alta (fins a 38.5ºC) amb esgarrifances. Al dia següent inicia un dolor toràcic, a la base de l´hemitòrax dret, que augmenta amb la tos i la inspiració però no amb els moviments, i comença amb dispnea que ha anat incrementant-se fins a fer-se de petits esforços. També ha presentat tos i escassa expectoració blanca, cefalea, astènia i anorèxia.

Exploració física

Estat general afectat amb impressió de gravetat. Freqüència cardíaca 112/minut; freqüència respiratòria 24/minut; tensió arterial 110/65. Cianosi labial.

Tòrax: vibracions pulmonars augmentades amb matidesa a la palpació i crerpitants a l´auscultació al terç inferior de l´hemitòrax dret. Cor amb ritme regular, no s´ausculten bufs ni frecs. Abdomen tou i depressible, no dolorós, es palpa una hepatomegàlia de 2 cm, llisa i no dolorosa, resta normal. Exploració de l´aparell locomotor i del sistema nerviós sense anomalies.

Exploracions complementàries

- Analítica: glucosa 123 mg/dl, urea 45 mg/dl, creatinina 0.98 mg/dl, sodi 136.3 mmol/L, potassi 3.76 mmol/L, colesterol 154 mg/dl, GOT 38 U/L, GPT 29 U/L, GGT 38 U/L, Hemoglobina 13.5 g/dl, hematòcrit 38%, VCM 92 fl, leucòcits 9845/mm3, neutròfils 88%, limfòcits 8%, monòcits 2%, plaquetes 345.000/mm3. Proteïna C reactiva 225.3. Temps de quick 88%, fibrinògen 6.8 mg/dl

- Radiografia de tòrax: infiltrat alveolar afectant als lòbuls inferior i mig de l´hemitòrax dret, sense presència d´embassament pleural

- Hemocultius: negatius

- Cultiu d´esput: flora mixta

- Detecció d´antígens a orina: pneumococ positiu, legionella negatiu

- Proves funcionals respiratòries: FEV1 58%, patró obstructiu moderat. Prova broncodilatadora positiva

Evolució

Establert el diagnòstic de pneumònia comunitària, en base al quadre clínic i la imatge radiològica, va iniciar-se tractament antibiòtic d’ampli espectre amb bona resposta clínica, quedant afebril a les 48 hores i amb millora de la resta de la simptomatologia. Un cop coneguda l´etiologia de la pneumònia, ha completat el tractament amb un antibiòtic d’espectre més estret (amoxicil.lina). Durant l´ingrés ha presentat una flebitis al braç esquerre que va resoldre’s al retirar el catèter. Per medi de les proves funcionals respiratòries s´ha establert el diagnòstic de malaltia pulmonar obstructiva crònica de caràcter moderat

Diagnòstics

1) Pneumònia pneumocòccica

2) Malaltia pulmonar obstructiva crònica

3) Tabaquisme

4) Flebitis per catèter

Tractament

1. Abandonar el tabac

2. Dieta sense sal per a diabètics

3. Amoxicil.lina 1 gr., un comprimit cada 8 hores durant 3 dies més

4. Ventolin 2 inhalacions cada 6 hores

5. Controls de tensió arterial i glicèmia

6. Control pel seu metge de capçalera i pneumòleg corresponent

7. Control per consultes externes al nostre centre en un plaç d´un mes, prèvia pràctica d´analítica i radiografia de tòrax.

Lleida, __ de ________ de ____

Dr_____________________                            Servei:___________________

 

Check list: anamnesi i exploració

ANAMNESI

 ÍTEMS

Realització

 MALALTIA ACTUAL

 

Edat

? ?

Sexe

? ?

Símptomes rellevants presents

? ?

Cronologia del símptomes

? ?

Evolució dels símptomes

? ?

Símptomes rellevants no presents

? ?

 ANTECEDENTS PERSONALS PATOLÒGICS

 

Antecedents quirúrgics

? ?

Antecedents infecciosos

? ?

Factors de risc vascular

? ?

Al·lèrgies medicamentoses

? ?

 ANTECEDENTS PERSONALS I FISIOLÒGICS

 

Vida sedentària

? ?

Laborals

? ?

Hàbits dietètics

? ?

Hàbits fisiològics

? ?

Estil de vida sexual

? ?

Hàbit tabàquic

? ?

Hàbit enòlic

? ?

Consum drogues

? ?

 ANTECEDENTS FAMÍLIARS

 

Antecedents risc vascular

? ?

Antecedents familiars neoplàsia

? ?

Antecedents familiars relacionats amb la malaltia actual del pacient

? ?

 

EXPLORACIÓ FÍSICA

 ITEM

 

Realització

 GENERALITATS

 

Color de la pell (normal, pal·lidesa, cianosi, icterícia

? ?

Adenomegàlies

? ?

Grau de consciència, orientació

? ?

Hidratació pell i mucoses

? ?

 APARELL RESPIRATORI

 

Percussió tòrax

? ?

Auscultació respiratòria

? ?

 CIRCULATORI

 

Pressió arterial

? ?

Pols arterial perifèric (normal/feble/rítmic/arrítmic

? ?

Edemes

? ?

Hipertensió venosa jugular

? ?

Sorolls cardíacs (normals/buf)

? ?

 APARELL DIGESTIU

 

Circulació col·lateral a la inspecció

? ?

Auscultació abdominal (peristaltisme normal, silenci, soroll de lluita)

? ?

Percussió abdominal (normal, ascitis, signe de rebot, matidessa)

? ?

Organomegàlies i/o massa abdominal

? ?

 GENITOURINARI

 

Percussió lumbar (normal/patològica)

? ?

Existència o no de globus vesical mitjançant palpació hipogastri

? ?

 SISTEMA NERVIÓS

 

Exploració parells cranials

? ?

Exploració llenguatge

? ?

Exploració balanç motor

? ?

Exploració marxa

? ?

Exploració sensibilitat

? ?

Exploració reflexes

? ?

Exploració reflexe cutani plantar

? ?

 

Sistema d'avaluació

La avaluació d’aquesta matèria, d’acord amb les  directives generals aprovades a la Junta de Facultat,  es realitzarà mitjançant la participació de l’alumne en la activitat clínica del equipo assistencial al que hagi estat assignat i  la realització d’històries clíniques complertes que incloguin: anamnesi, exploració física detallada, anàlisis de les exploracions complementàries disponibles, judici clínic de sospita i possibles tractaments. Cada alumne serà avaluat pel tutor. Aquesta avaluació suposa el 35% del total de la ECTS (90% avaluació de les competències i 10% de l’actitut)

 

La avaluació es complerta amb una proba de avaluació de la competència a final de curs i que suposa el 60% del total de la ECTS. L’avaluació de competències clíniques objectiva i estructurada (sistema ACOE amb estacions de malalts simulats, d’exploració física, interpretació d’exploracions complementàries bàsiques i redacció d’informes clínics).

 

El 5% restant correspon a la participació en els seminaris de rentats de mans i a la redacció i anàlisis d’un cas significatiu durant les rotacions, que incorpori les exploracions complementàries.

 

Per a superar la matèria s’haurà de superar en un 80 % els aspectes relacionats amb la integració de conceptes y la seva aplicació de forma transversal, així com superar la ACOE.

PDF